Mange pasienter med kronisk nyresykdom får ikke GDMT

"Det er et paradoks at pasienter med komorbiditeter i mindre grad får retningslinjeanbefalt behandling når de samtidig er de som har størst behandlingsgevinst" sier Maria Vistnes, overlege og postdoktorforsker ved Hjertemedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål og Universitetet i Oslo

Vistnes deltok på sesjonen «Heart failure and non-cardiac comorbidities» med Dr. H. Skouri (Abu Dhabi, AE), Dr. S. Piper (London, GB) under ESC Heart Failure i Lisboa, og vi tok en prat med henne for å høre hva hun satt igjen med etter sesjonene:

Hva er de vanligste ikke-kardielle komorbiditeter ved hjertesvikt, og hvilken innvirkning har disse på hjertesvikt prognose og behandlingsvalg
- Blant de vanligste og mest relevante komorbiditetene er kronisk nyresykdom, diabetes og fedme. De fleste komorbiditeter er forbundet med økt risiko for dødelighet, og de fleste hjertesviktpasienter har flere komorbiditeter, sier Vistnes.

Hvordan påvirker komorbiditeter implementering av Guideline-directed medical thearpy (GDMT)?
- Frykt for polyfarmasi, hyperkalemi og forverring av nyrefunksjon utgjør hindre for å sette i gang riktig behandling. Pasienter med komorbiditeter får derfor i mindre grad GDMT.

Nyresviktforverring er ofte en bekymring ved oppstart av GDMT. Kan du oppsummere utfordringene og hvordan håndtere dette i klinisk praksis (GFR)?
- Til dels unødig frykt for forverring av nyrefunksjon, og usikkerhet rundt behandlingseffekt ved redusert nyrefunksjon, medfører at mange pasienter med kronisk nyresykdom ikke får GDMT. Generelt sett bør vi være mindre tilbakeholdne med GDMT hos pasienter med kronisk nyresykdom enn vi er i dag, sier Vistnes, og legger til:

På sesjonen ble det fremhevet viktigheten av aggressiv behandling av stuvning med diuretika. Pasienter som har brukt slyngediuretika lenge har ofte diuretikaresistens, og kan ha behov for andre typer diuretika som thiazider og acetazolamid. Samtidig er det viktig å stoppe diuretika når pasienten er avvannet. Det ble også fremhevet at restriksjoner for væske- og saltinntak ofte er lite hensiktsmessige, og at det mangler evidens for nytten av slike tiltak, slik at pasienten heller kan rådes til normale inntak.

Natriuretiske peptider (NP) kan være en utfordring å tolke, spesielt hos eldre, overvektige og de med nyresvikt. Hva er de praktiske rådene rundt tolkningen av NP i klinisk praksis (rule in/rule out), både ved akutt og poliklinisk hjertesvikt?
- NT-proBNP påvirkes av flere faktorer. ESC har foreslått grenseverdier i «Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress test using NT-proBNP» som ble publisert i European Journal of Heart Failure i fjor. For pasienter som vurderes i akuttmottaket for akutt hjertesvikt, er «rule out»-verdiene for NT-proBNP <300 pg/mL, mens «rule in»-verdiene mellom 450 og 1800 pg/ml avhengig av alder.

Hos polikliniske pasienter vil en verdi <125 pg/ml usannsynliggjøre hjertesvikt (rule out), mens verdier opptil 500 pg/ml avhengig av alder sannsynliggjør hjertesvikt (rule in). I gråsonen for polikliniske pasienter bør «rule in»-terskelen nedjusteres hos overvektige. Utover dette, trenger man ikke ta hensyn til øvrige faktorer ved bedømming av grenseverdiene. Ved kronisk nyresykdom er den prognostiske betydningen av NT-proBNP styrket, sier Vistnes.

Helt til sist, hva tok du med deg som «key take aways»?
- Det er et paradoks at pasienter med komorbiditeter i mindre grad får retningslinjeanbefalt behandling når de samtidig er de som har størst behandlingsgevinst. Underbehandling av hjertesviktpasienter med komorbiditer bidrar til dårligere prognose, og derfor er økt kunnskap og bevissthet rundt behandling av denne pasientgruppen viktig, sier Vistnes.