– En sykehusinnleggelse er en gyllen mulighet for å raskt optimalisere hjertesviktbehandling

 

Akutt hjertesvikt var et av temaene under årets ESC Heart Failure-kongress.

Vi tok en prat med Kristian Berge, LIS3 og postdoc på hjertemedisinsk avdeling ved AHUS, for å høre hans tanker etter å ha deltatt på to sesjoner om akutt hjertesvikt: «How to treat my acute HF patients», ledet av Gerasimos Filippatos, Aten, Hellas, og Kurt Huber, Wien, Østerrike og Late breaking clinical trial «EASY-HF», presentert av Evelyne Meekers. 

 

– Hva synes du om foredragene du har vært på angående akutt hjertesvikt?

– Den generelle følelsen er at dette er runde to. Resultatene fra STRONG-HF og PUSH-AHF var kjent fra før, men det er fortsatt spørsmål rundt implementering som har blitt adressert under årets ESC HF-kongress. STRONG-HF viste at initiering av alle de fire HFrEF-medikamentklassene for hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) under en sykehusinnleggelse, med videre rask opptitrering etter utskrivelse, reduserte død og hjertesvikt-reinnleggelser sammenlignet med treatment-as-usual, og ikke minst at det var trygt. Det er derimot sannsynligvis få poliklinikker som har kapasitet til å følge samme intensive oppfølgingsplan som STRONG-HF fulgte, og hvordan dette skal gjennomføres og praktiseres er fortsatt uklart for mange, sier Berge, og legger til:

– Tilsvarende er det med PUSH-AHF som undersøkte effektiv avvanning ved akutt hjertesvikt. Til tross for at algoritmen de brukte for rask opptitrering av diuretika ved måling av både diurese og natriurese i intervensjonsarmen ligner mye på ESC HF-guidelines fra 2021, er det få som bruker dette foreløpig. Algoritmen krever mye ressurser på en hektisk sengepost, der urin nøye må samles og måles, og prøver må sendes til lab for natriummål. EASY-HF har vist oss hvordan PUSH-AHF kan gjennomføres i praksis på sykehus på en enkel og elegant måte, sier Berge.

 

– Hvor tidlig bør vi starte opp med de fire anbefalte medikamentene etter en akutt hjertesviktinnleggelse?

– Om en hjertesviktpasient først får påvist sykdommen under en sykehusinnleggelse så må vi vel vedkjenne at vi i mange tilfeller allerede har mistet verdifull behandlingstid. Mange hjertesviktpasienter har hatt symptomer på sykdommen lenge før tilstanden progredierte til et nivå der en innleggelse er nødvendig, og hadde de tidligere fått behandling med medikamenter med kjent sykdomsmodifiserende effekt hadde kanskje innleggelsen vært forhindret. Når det er sagt, er en sykehusinnleggelse en gyllen mulighet for å raskt optimalisere hjertesviktbehandling. Som utgangspunkt har STRONG-HF lært oss at alle pasienter med symptomatisk redusert venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon bør starte med alle fire medikamentklasser under innleggelsen, og forlate sykehuset med en konkret oppskrift for opptrapping til fastlegen, eller oppfølging på dedikert hjertesviktpoliklinikk for å sikre så rask som mulig opptitrering til maksimalt tolererbare doser, sier Berge.

 

– Hva bør vi ta hensyn til og hvilke biomarkører bør vi følge med på?

– Nyrefunksjon og elektrolytter må følges tett og kontrolleres ved hvert titreringsbesøk etter utskrivelse, men med is i magen, sier Berge, og utdyper:

– NT-proBNP målt rett før utskrivelse har vist seg å ha bedre prognostisk betydning enn måling ved innleggelse, og kan samtidig fungere som et referansemål ved framtidige kontroller. Vekt er også viktig å notere ved utskrivelse, og «tørrvekta» kan tilsvarende også brukes som referanseverdi for både pasient og behandler. 

 

Les også: Intervju med Kaspar Broch: – For få pasienter oppnår optimal behandling [2]

 

– Hvordan håndtere endringer i nyrefunksjonen og kalium?

– Endring eller stigning i kreatinin sees hyppig under pågående diuretikabehandling, og reflekterer sjeldent et reelt fall i nyrefunksjon. Endringen må tolkes i lys av behandlingsrespons, og om både klinikk og diuretisk respons er god, vil en lett «pseudo-forverringen» i kreatinin normalt sett ikke være grunn til å stoppe eller redusere diuretikadosering. En dobling av kreatinin eller konsentrasjon >300 µmol/L er assosiert med dårligere prognose, og bør utløse utfyllende diagnostikk, sier Berge, og legger til: 

– Om en stigning i kreatinin kommer ved samtidig dårlig diuretisk respons bør en utrede og behandle eventuell hypotensjon og hypoperfusjon. Tilsvarende kreatinin må også kaliumendringer sees i lys av pasientens tilstand og initiert behandling. En enkelt uforventet høy kaliummåling bør kontrolleres før tiltak gjøres om EKG er normalt, da det kan være resultat av hemolyse. En kaliumstigning er dog ikke uvanlig ved behandling med RAASi, og spesielt MRA. I mange tilfeller kan kaliumbindere være nok til at behandling kan kontinueres, men i verste fall må en vurdere dosereduksjon eller seponing av RAASi-medikamenter. Hypokalemi sees hyppigst ved aggressiv diuretikabehandling, og da spesielt ved bruk av tiazider, og håndteres ved seponering av tiazider og eventuelt kaliumtilskudd.

 

– Kan bytte fra ACE-hemmer til ARNI gi en bedret risiko for pasienten?

– For pasienter med symptomatisk hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon har ARNI vist en klar prognostisk gevinst sammenlignet med ACE-hemmere. I PARADIGM-HF så en at ARNI reduserte mortalitet med 16 prosent, hjertesvikthospitalisering med 21 prosent, samt bedret symptomer sammenlignet med ACE-hemmere for pasienter med kronisk HFrEF. I PIONEER-HF så en og at effekten av ARNI kom tidlig, og allerede etter en uke var NT-proBNP falt med 24 prosent mer enn ved behandling av ACE-hemmere for pasienter med akutt hjertesvikt.

 

– Forbedringspotensiale
 

– Når bør pasientene skrives ut etter en akutt innleggelse?

– Det er selvsagt en totalvurdering som tilsier om en pasient er stabil og klar for utskrivelse, men som utgangspunkt er det to punkter vi må fokusere på under en hjertesviktinnleggelse; guideline-directed medical therapy (GDMT), altså de 4 medikamentklassene ved HFrEF, og adekvat avvanning. STRONG-HF viste oss at det er trygt og effektivt å starte med alle fire medikamentklasser for pasienter med HFrEF før utskrivelse, og dette bør være målet. Samtidig vet vi at vedvarende stuvning ved utskrivelse er assosiert med økt dødelighet og rehospitalisering, og her har vi også forbedringspotensiale. I følge ESC-EORP-HFA Heart Failure Long-Term Registry er mer enn 30 prosent av akutt hjertesviktpasienter fortsatt stuvet ved utskrivelse.

 

– Hva tok du med deg som «key take aways» fra disse to sesjonene: «How to treat my acute heart failure patients», ledet av Gerasimos Filippatos, Aten, Hellas, og Kurt Huber, Wien, Østerrike og «EASY-HF» presentert av Evelyne Meekers?

– Sesjonen «How to treat my acute heart failure patients» var innledet av Alexandre Mebazaa som startet med å understreke den kliniske nytten av GDMT ved HFrEF. Optimal dosering av de fire medikamentgruppene ARNI, BB, MRA og SGLT2i kan gi 8,3 ekstra leveår fri fra hjertesviktinnleggelser. Dessverre er det fortsatt mange som er suboptimalt behandlet, og basert på CHAMP-HF registeret var det kun 1 prosent som nådde måldose i alle fire klasser. STRONG-HF viste nytten av å starte alle fire medikamentklasser før utskrivelse. Men et annet viktig poeng fra STRONG-HF var effekt på stuvning. Etter 90 dager var intervensjonsgruppa betydelig mindre stuvet til tross for lavere doser diuretika, uavhengig av både EF og alder. Reduksjon i bruk av loopdiuretika kan også være med å begrense tubulær hypertrofi og diuretikaresistens, sier Berge, og fortsetter: 

– Mattia Arrigo fulgte videre opp fokuset på diuretika med foredraget «What to expect from non-loop diuretics». Han oppsummerte ESC position paper på bruk av diuretika i hjertesvikt med stuvning (Mullens W et al. Eur J Heart Fail. 2019), og poengterte effekten av rask opptitrering av slyngediuretika og nytten av natriuresestyrt avvanning. Sekundæranalyser fra ADVOR viste at økt natriurese var forbundet med kortere sykehusopphold og lavere risiko for død og nye hjertesviktinnleggelser. Dette underbygger verdien av natriuresestyrt avvanning som vist i PUSH-AHF, en studie som ikke var styrket til å se på harde kliniske endepunkter. For pasienter med resistens mot slyngediuretika var også verdien av acetazolamide og tiazid poengtert, men sistnevnte med fare for hypokalemi. Til tross for at de ulike studiene for aggressiv avvanning ikke har vært styrket for, eller har vist effekt på, harde kliniske endepunkter, er teorien at rask avvanning skal bremse den voldsomme nevrohormonelle aktiveringen ved akutt hjertesvikt. Debatten går videre om balansen mellom rask avvanning og rask GDMT-opptrapping, og hvordan dette skal prioriteres og kombineres for optimalt behandlingsresultat.

– Siste innlegg i sesjonen ble dekket av Josep Masip med innlegget «How to handle changes in renal function during decongestive therapy?». Redusert nyrefunksjon er svært hyppig og forekommer hos 50 til 65 prosent av hjertesviktpasienter. Masip poengterte videre at sentralt venetrykk er den sterkeste prediktoren for utvikling av nyresvikt ved akutt hjertesvikt. Han diskuterte også «pseudo-forverring» av nyrefunksjon under opptiterering av GDMT og effektiv diuretikabehandling, som ofte ikke reflekterer et reellt fall i nyrefunksjon. Dette underbygger han med resultat fra ESCAPE trial, der et fall i eGFR ved samtidig hemokonsentrering ikke var assosiert med økt dødelighet eller rehospitalisering. Han viste også at vedvarende stuvning var en sterkere prediktor for dårlig utkomme enn stigning i kreatinin.

–  «Nurse-Led Diuretic Titration via POC Urinary Sodium Sensor in ADHF: EASY-HF trial» var presentert av Evelyn Meekers. Hun har sammen med et studieteam veiledet av Wilfried Mullens testet en pragmatisk implementering av algoritmen fra PUSH-AHF med natriuresestyrt avvanning. En av utfordringene ved natriuresestyrt avvanning har vært arbeidsbelastningen det påfører en travel avdeling, med omstendelig samling og måling av urinproduksjon, samt gjentakende sendeprøver til laboratorier for måling av natriumkonsentrasjon i urin. I EASY-HF ble pasienter randomisert til enten treatment-as-usual eller intervensjon, der sykepleiere utstyrt med en point-of-care-natriumsensor doblet dosering av loopdiuretika hver sjette time det første døgnet dersom urin-natrium var <70 mmol/L og pasienten fortsatt var stuvet. Resultatet var signifikant økt både natriurese og diurese i løpet av 48 timer uten økt forekomst av uønskede hendelser, sier Berge. 

 

Les også: Vi tok tempen på ESC-HF! [3]